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民营医院“骗保术”:住院、手术、治疗都能造假——打击骗保系列调查之二

人民日报中央厨房-健康37°C工作室
李红梅
2019年07月10日 09:12

人民日报中央厨房-健康37℃工作室  李红梅

      近日,记者在调查中发现,一些民营医院为了追求利润,想出各种“骗保术”,住院、手术、治疗都能造假,骗保之后还有办法躲避检查和逃避处罚。

      一家民营医院宣称擅长治疗血管瘤,“微创驱瘤,随治随走”。这种微创手术在医保目录内,名为“经皮血管瘤腔内药物灌注术”。检查组发现,住院病历中没有相关的手术记录和操作记录。今年5月,当地医保检查后,医院改名为超声微介导治疗。检查当天,医院接诊了6名住院患者,主要为体表血管瘤,均为几月龄婴幼儿。超声微介导治疗每次收费1200元,医院称是患者自费项目。但事实上,患者回到参保地仍可以报销部分参保基金。2017年11月至2019年5月,该院共收治血管瘤患者2659人次,总医疗费用达到3400多万元。据当地医保部门介绍,当地一家全国知名的大医院,一年收治的血管瘤病例不到百例。可是,这家民营医院收治的病例却多达上千例。

      在一家民营医院,检查组发现了已关闭的精神科室,原就诊区用桌子、屏风堵上,墙上还有出诊科室医生的介绍。原来,今年早些时候,外地警方查处了一起网络医托案,牵出了这家医院被承包了的精神心理科,科室因此暂停运营。检查组发现,医院与这家网络医托公司有业务费用往来,而且医院并没有按规定给该科室员工缴纳社会保险费用,很明显“涉嫌承包科室”。

      通过网络合作营销、公关等推广手段,叫响“招牌”,这是一些民营医院惯用的伎俩。然后,再通过外包科室、违规操作等申报医保结算,从而实现盈利。如果被查处,最多就是关停科室。关了之后,医院再开别的科室。

      从账目上可以发现,医院与精神心理科有关的账目从2018年9月开始。当月,该医院血透科室刚刚被当地管理部门叫停。记者查看了整改通知书,该医院由于对尿毒症血液透析特殊病种门诊管理不规范、超物价标准收费,被医保管理部门要求从2018年9月8日起,终止血透单病种门诊结算业务。

      在另一家民营医院,检查组查到其外包科室的合作协议。他们将一个楼层20张床位,外包给另一个医院使用。根据数据比对,发现涉及上传医保报销病案60份,总医疗费用达到43万元,医保报销约26万元。

      一大早,检查组来到一家民营医院,却发现偌大一栋楼,只有3名住院患者。工作人员称院长出差了,财务也不在,又说电脑系统曾经中过毒,只剩一些纸质票据。在另一家民营医院,检查组要看数据,医院也说系统崩溃了。

      检查组一名工作人员告诉记者,遭遇“软抵抗”是比较常见的。一些民营医院想方设法改财务数据、病历信息,或是更换法人,抹掉所有数据,而查不到数据信息就坐不实骗保问题。

      从去年以来,国家医保局开展打击骗保专项行动,各地也在开展行动,这种普遍的高压态势让一些民营医院开始“休养生息”,因此出现整栋大楼只有3名住院患者的奇特现象。

      从检查情况来看,这些民营医院的“罚单”真不少,违规行为一个接一个,而且骗术都比较大胆,住院、手术、治疗全部都可以是假的,收费越来越高,串换项目,目的是让医保报得更多些。“你查一下我停一下,你不查了我继续”,这种“猫鼠游戏”从未停止。记者还了解到,有时检查后罚得多,一些民营医院交不出罚款,干脆关门,骗走的医保基金也追不回来。

      “对于民营医院的监管,建议建立负面清单或黑名单制度,依法对其服务和质量进行评价和监督,对其医保结算涉及的各类数据进行监控,并控制其利润增长空间。一旦有骗保行为,应禁止其进入医保定点名单,并联合公安、工商、税务等部门,出台联合惩戒制度。”中国财科院社会发展研究中心副研究员朱坤说。

      北京大学健康发展研究中心主任李玲认为,医疗行业本来就是回报慢、投入大的行业,没有10年时间的长期投入,不可能发展起来。然而,近年来资本大量进入医疗行业,急于追逐利润,违背了医疗行业发展的特性,必然带来种种监管的难题。政府部门必须加强监管,严格准入制度,不能再走“莆田系”办医院的老路。(人民日报中央厨房▪健康37℃工作室  李红梅)

本文由 融合号 编辑发布
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